Prof. Yusuf Yıldırım

NEDENLERİ & RİSK FAKTÖRLERİ

Kolorektal kanserler kalın bağırsakta başladıkları yere göre kolon kanseri veya rektum kanseri olarak da adlandırılabilir. Fakat bu iki kanser tipi, birçok ortak özelliğe sahip oldukları için genellikle birlikte gruplandırılır. Kolorektal kanser, gelişmiş ülkelerde (erkeklerde ve kadınlarda) üçüncü en yaygın kanserdir (tüm kanserlerin yaklaşık %10’u) ve kansere bağlı ölümlerde de üçüncü sıradadır. Genel olarak, yaşam boyu kolorektal kanser gelişme riski erkeklerde yaklaşık 23'te 1 (%4,3) ve kadınlarda 25'te 1'dir (%4,0).

Kolorektal kanserlerin büyük çoğunluğu (%95) adenokarsinomlardır. Bu kanserler, mukus yapan bez hücrelerinde başlar. Spesifik bir kolorektal kanser tipinden bahsedilmediği sürece, kolorektal kanser dendiğinde Adenokarsinom kastedilir. Adenokarsinomlar genellikle (%80) iyi diferansiye (grade 1) tiptedir. Adenokarsinomda hücre dışı müsin birikimi varsa “müsinöz (kolloid) adenokarsinom” adını alır ve genellikle bu tip tümörler Lynch sendromu veya ülseratif koliti olan hastalarda gelişir. Hücre içi müsin birikimi ise “taşlı yüzük hücreli karsinomu” oluşturur. Kolonun müsinöz ve taşlı yüzük hücreli karsinomları kötü diferansiye (grade 3) tümörler olarak kabul edilir.

Çoğu kolorektal kanser, mukozadaki “polip” adı verilen küçük çıkıntılardan başlar ve kansere dönüşüm genellikle uzun yıllar içerisinde olur. Ancak tüm polipler kansere dönüşmez. Bir polipin kansere dönüşme olasılığı ya da riski, polipin tipine bağlıdır. Adenomatöz (tübüler, villöz veya tubülovillöz) polipler, ki bunlara adenom da denir, bazen kansere dönüşürler. O nedenle bunlar kanser öncüsü (prekanser) olarak kabul edilirler. Kanserleşme riski tubuler adenomlarda %5, villöz adenomlarda ise %40 civarındadır. Adenomatöz poliplerde kansere giden süreç; hiperproliferasyon, küçük adenom, büyük adenom (+hafif displazi), büyük adenom (+şiddetli displazi/Cis) ve invaziv kanser silsilesini takip eder ve ortalama 10-15 yılı alır. Daha sık görülen hiperplastik ve enflamatuar (yalancı) polipler ise genel olarak kanser öncüsü değildirler. Diğer bir polip tipi olan hamartomatöz poliplerde de kanserleşme nadirdir, fakat bunlar bazı genetik kanser sendromlarıyla (Ör; Peutz-Jeghers sendromu, Cowden sendrom) birlikte görüldüğünde kolorektal kanser ve çeşitli kolorektal dışı kanserlerin artışı açısından önem arz ederler.

Diğer kanserlerde olduğu gibi kolorektal kansere de onkogenleri aktive eden veya tümör baskılayıcı genleri inhibe eden DNA değişiklikleri (mutasyonlar) neden olabilir. Fakat kalıtsal mutasyonlar kolorektal kanserlerin küçük bir kısmından (%15-20) sorumludur. Kansere yol açan DNA mutasyonlarının çoğu edinilmiş mutasyonlardır. Bunlar, kişinin yaşamı boyunca meydana gelirler ve çocuklarına geçmezler. Belirli risk faktörleri muhtemelen bu edinilmiş mutasyonlara neden olmada rol oynar, ancak çoğuna neyin sebep olduğu bilinmemektedir. Çoğu durumda, ilk mutasyon APC (adenomatöz polipozis koli) geninde meydana gelir. Bu mutasyon, hücre büyümesi üzerindeki "fren" kaybı nedeniyle hücre büyümesinin ve çoğalmasının artmasına yol açar. Daha sonra başka genlerde de hücrelerin kontrolsüz bir şekilde büyümesine ve yayılmasına yol açabilen mutasyonlar meydana gelebilir. Bir kişinin kolorektal polip veya kolorektal kanser geliştirme ihtimalini artırabilecek risk faktörleri “değiştirilebilir (yaşam tarzı ile ilgili) risk faktörleri” ve “değiştirilemez risk faktörleri” olmak üzere iki ana grupta toplanabilir. Değiştirebileceğimiz kolorektal kanser risk faktörleri şunları içerir:

• Fazla kilolu veya obez olmak
• Fiziksel olarak aktif olmamak
• Belirli diyet türleri 
• Düşük D vitamini seviyeleri
• Sigara içmek 
• Alkol kullanımı
• Gece vardiyası çalışması (tartışmalı).

Değiştiremeyeceğiniz kolorektal kanser risk faktörleri ise şunlardır:

• Kalıtsal kanser sendromlarından birine sahip olmak 
• Ailede kolorektal kanser veya adenomatöz polip öyküsü
• Kolorektal kanser riski yüksek ırk ve etnik kökenden olmak
• İleri yaş
• Erkek cinsiyet
• Kolorektal polip veya kolorektal kanser öykünüzün olması
• İnflamatuar barsak hastalığı (IBH)
• Tip 2 diyabet (ve insülin direnci)
• Başka kanserlerin varlığı
• Radyasyon tedavisi öyküsü
• Diğer (zayıf) risk faktörleri – Kistik fibrozis, akromegali, renal transplantasyon öyküsü, androjen hormon tedavisi, kalp-damar hastalığı, üreterokolik anastomoz (uretero-sigmoidostomi), kolesistektomi (tartışmalı), düşük sosyoekonomik düzey, kronik konstipasyon (kabızlık) ve bağırsak mikrobiatası bozukluğu (antibiyotikler!) gibi faktörler de risk faktörü olarak bildirilmiştir. Fakat genel olarak bunlar zayıf risk faktörleri olarak kabul edilir.

BELİRTİLER, TANI & EVRELER

Kolorektal kanser, her zaman semptom vermeyebilir. Semptomatik olduğunda ise tümörün yerleşim yerine ve yaygınlığına göre değişkenlik göstermekle birlikte şunlar bulunabilir:

• Rektal kanama: Dışkı üzerinde parlak kırmızı kan, dışkı ile karışık kan, bordo kırmızı kan veya dışkının koyu kahverengi ya da siyah görünmesi
• Bağırsak alışkanlığında değişiklik (ishal, kabızlık, dışkılama sayısında artma): Sümüksü ishal, artmış mukus sekresyonu nedeniyledir ve sadece kanserde değil büyük villöz adenomu olan hastalarda da görülebilir.
• Dışkı çapında incelme (kalem gibi ince gaita yapma)
• Sürekli gaita yapma ihtiyacı hissi (tenesmus) ve defekasyon sonrası rahatlayamama (tam boşalamama): Rektumun gaita yerine kitle ile dolu olması nedeniyledir
• Karın ağrısı, karında rahatsızlık hissi
• Kusma (tıkanma olmaksızın)
• Karında şişlik (karın çapının artması)
• İstenmeyen kilo kaybı, iştahsızlık, hazımsızlık
• Halsizlik, yorgunluk, solukluk: Kansızlık nedeniyle
• Nefes darlığı: Kanserin akciğerlere yayılmasından, kansızlıktan ya da karında sıvı birikmesinden dolayı olabilir.
• Sarılık: Kanserin karaciğere yayıldığının bir göstergesi olabilir.
• Bağırsak tıkanıklığı tablosu: Ani gelişen karın şişliği, gaz-gaita çıkartamama ve kusma
• Perforasyona bağlı akut karın tablosu
• Şiddetli kanamaya bağlı şok tablosu.

Doktorunuz, öncelikle semptomlarınızı ve aile geçmişiniz de dahil olmak üzere olası risk faktörlerini öğrenmek için tıbbi geçmişinizi sorgulayacaktır. Eğer kolorektal kanseri düşündüren semptomlarınız veya anormal bir tarama testi sonucunuz varsa ya da kolorektal kanser için yüksek risk grubundaysanız kanser tanısı koymak ya da onu dışlamak için aşağıdaki muayene ve testlerden bir veya birkaçını önerecektir.

• Fizik muayene
• Dışkıda kan aramak için testler
• Tümör belirteçleri
• Kolonoskopi
• Biyopsi
• Görüntüleme testleri.

Kolorektal kanser güncel (AJCC 2018) patolojik evreleri (pTNM) genel bir özeti şu şekildedir:

• Evre 0: Karsinoma in situ (kolon veya rektum duvarının en iç tabakası olan mukozada kanser öncüsü hücrelerin olduğunu ifade eder).
• Evre I: Kanser, bağırsak duvarında dışa doğru büyümüştür (T1 veya T2) ancak kas tabakasının ötesine veya yakındaki (bölgesel) lenf düğümlerine yayılmamıştır (N0). Uzak bölgelere yayılım yoktur (M0).
• Evre II: Kanser, bağırsak duvarında daha fazla ilerlemiş veya yakındaki bir organa ulaşmıştır (T3 or T4a/b), ancak bölgesel lenf düğümlerine yayılmamıştır (N0). Uzak bölgelere yayılım yoktur (M0). Evre II kolorektal kanserin üç alt tipi vardır: IIA, IIB, IIC
• Evre III: Kanser, yakındaki (bölgesel) lenf bezlerine yayılmıştır (N1 veya N2). Uzak bölgelere yayılım yoktur (M0). Evre II kolorektal kanser gibi, Evre III kolorektal kanserin de üç alt evresi vardır: IIIA, IIIB, IIIC
• Evre IV: Kanser, bir veya daha fazla uzak organa (karaciğer, akciğer, kemik, over, uzak lenf bezleri) veya peritonun uzak bölgelerine yayılmıştır (M1). Evre IV kolorektal kanserin üç alt evresi vardır: IVA, IVB, IVC.

TNM evleme sisteminden başka bir de 1932’de İngiliz Patolog Cuthberg Dukes tarafından geliştirilen ve tarihsel öneme sahip olan Dukes sınıflaması vardır. Orjinal Duke sınıflaması, 1953 yılında Amerikan araştırmacılar Astler ve Coller tarafından modifiye edilmiştir. Daha sonra 1967’de Turnbull, metastatik tümörleri katacak şekilde bunu tekrar revize etmiştir. “Astler-Coller ve Turnbull” evreleme sistemi günümüzde daha çok “Modifiye Astler Coller (MAC)” sınıflaması diye anılmaktadır ve yaygın olarak kullanılmamaktadır. 

TEDAVİ & SONUÇLAR

Evre 0 Kolon Kanseri Tedavisi

Evre 0 kolon kanseri, duruma göre polipektomi (kolonoskop aracılığıyla polibin çıkartılması), lokal eksizyon (kanserli bölgenin bir kolonoskop aracılığıyla çıkarılması) veya nadiren de parsiyel kolektomi (bir kısım kolonun çıkartılması) ile tedavi edilir.

Evre I Kolon Kanseri Tedavisi

Yaklaşım tümörün polipte gelişip gelişmediği ve polipte gelişmişse de bazı diğer faktörlere göre değişkenlik gösterir:

• Polipte gelişen (saptanan) kanserler: Polipektomi ya da lokal eksizyon ile çıkartılan polip, saplı bir polipse ve tamamen çıkarılmışsa, kanser polibin sapına uzanmıyorsa ve çıkartılan parçanın kenarlarında (kenara 1 mm daha yakın mesafede) kanser hücresi yoksa başka bir tedaviye gerek yoktur. Bu hastalarda lenf bezi metastaz oranı %1’in altındadır. Polipteki kanser yüksek dereceli (G3) ise, lenfovasküler invayon (LVI) pozitif ise, polipin kenarlarında kanser hücreleri varsa veya kenarlarda kanser hücrelerinin olup olmadığını göstermek zorsa veya polip tamamen çıkarılamıyorsa ya da çok parçalı olarak çıkarılması gerekiyorsa bu durumda ameliyat (parsiyel kolektomi) gerekir. Sesil (saplı olmayan) polipten gelişmiş kanserde de parsiyel kolektomi yapılmalıdır.
• Polipte saptanmayan kanserler: Parsiyel kolektomi (kolonun kanserli bölümünü ve yakındaki lenf düğümlerini çıkarmak için yapılan cerrahi) standart tedavidir.

Tüm Evre I kanserlerde tümörün çıkartılması sonrasında kemoterapi ya da başka bir adjuvant tedavi verilmeksizin “sadece takip” önerilir.

Evre II Kolon Kanseri Tedavisi

Kolonun kanseri içeren kısmını yakındaki lenf düğümleriyle birlikte çıkarmak için cerrahi (parsiyel kolektomi) gerekir. Bu evredeki kolon kanserleri için adjuvant (ameliyat sonrası) kemoterapi kararı vermek zor olabilir. Şu faktörlerin varlığında adjuvan kemoterapi önerebilir:

• Kanser yüksek derece (Grade 3) ise
• Lenfovasküler alan tutulumu (LVI) varsa
• Ameliyatla 12’den az lenf bezi çıkartılmışsa (ki bu durumda lenf metastazı olmadığından emin olmak güç olabilir)
• Ameliyatla çıkarılan dokunun kenarında veya yakınında tümör hücreleri tespit edilirse (ki bu, geride tümör kalmış olabileceği anlamına gelir)
• Kanser tıkanma ya da perforasyon (delinme) tablosuyla tanı aldıysa
• Tümör hücrelerinde yapılan MSI ve MMR testinde MSI-H/dMMR saptanmamışsa: MSI-H/dMMR Evre II olgular için genellikle adjuvant kemoterapi verilmeksizin takip önerilir. Mikrosatellit stabil (MSS) veya pMMR Evre II olgular için ise adjuvant kemoterapi konusu tartışmalı olup bazı klinikler rutin olarak verirken bazı klinikler ise sadece nüks için yüksek risk faktörlerine (yukarıda bahsedilen) sahip hastalara vermektedir.

Evre III Kolon Kanseri Tedavisi

Evre III kolon kanserleri bölgesel lenf düğümlerine yayılmıştır, ancak vücudun diğer bölgelerine henüz yayılmamıştır. Kolonun kanserli bölümünü yakındaki lenf düğümleriyle birlikte çıkarmak için cerrahi (parsiyel kolektomi), ardından adjuvant kemoterapi (nadiren de adjuvant radyoterapi: ör pozitif sınır, rezidüel hastalık gibi bazı durumlarda) bu evre için standart tedavidir.

Hastalığı daha ileri olan bazı hastalar, ameliyat öncesi (neoadjuvant) sistemik tedavi (kemoterapi veya MSI-H/dMMR için immunoterapi) veya kemoradyasyon için uygun olabilir. Bu tedavilere iyi yanıt elde edilenlerde cerrahi için tekrar değerlendirme yapılabilir ve eğer tümörün rezektabl hale gelmiş olduğu görülürse cerrahi yapılır (ardından da yine kemoterapi verilir), cerrahiye uygun bulunmazsa (rezektabl hale gelmemişse) sistemik tedavi sürdürülür. Neoadjuvant kemoterapide en çok kullanılan rejimler FOLFOX ve CAPEOX’dur. İmmunoterapide Pembrolizumab (Keytruda®) veya Nivolumab (Opdivo®) kullanılır. Kemoradyasyonun parçası olarak uygulanan kemoterapi seçenekleri ise 5-FU/leucovorin (infüzyon), Capecitabine veya 5-FU/leucovorin (bolus: tek doz veya kısa süreli uygulama)’dir.

Genel sağlık durumu ameliyat olacak kadar iyi olmayan bazı hastalar için ise primer sistemik tedavi veya kemoradyasyon tedavileri düşünülebilir.

Eğer kişi bağırsak tıkanıklığı ile başvurmuşsa birkaç seçenek vardır. Bunlar:

• Kolektomi (kolon rezeksiyonu): “One-Stage Kolektomi” (tümörü çıkarmak ve tıkanıklığı gidermek için tek seansta ve kolostomisiz bağırsak cerrahisi) veya “Kolektomi + Kolostomi” (başka bir seansta kolostomi kapatılabilir).
• Diversiyon Kolostomi: bunu daha sonra tümörü çıkarmak için yapılacak olan ikinci cerrahi takip eder
• Endoskopik Stent: bunu daha sonra tümörü çıkarmak için yapılacak olan ikinci cerrahi (kolektomi) takip eder.

Evre IV (Metastatik) Kolon Kanseri Tedavisi

Çoğu durumda ameliyatın bu kanserleri bütünüyle iyileştirmesi olası değildir, ancak yine de tümör (primer tümör ve karaciğer/akciğer metastazları) cerrahi olarak çıkarılabilecek durumdaysa bu yapmak tercih edilir. Ameliyatın ardından da kemoterapi verilir. Metastatik hastalığı olanların yaklaşık %20’sinde metastaz sadece karaciğerde sınırlıdır ve bunların %20’sinde karaciğerdeki metastaz/metastazlar cerrahi olarak çıkarılabilecek durumdadır. Karaciğerdeki metastazlar çok büyük boyut veya sayıda oldukları için çıkarılamıyorsa, ameliyattan önce (neoadjuvant) kemoterapi verilebilir. Bu şekilde tümörler küçülürse daha sonra ameliyatla alınmaları denenebilir ve ameliyattan sonra tekrar kemoterapi verilebilir (bazı durumlarda, hepatik arter infüzyon kemoterapisi/HAIC kullanılabilir). Karaciğerdeki tümörler için başka bir seçenek de onları lokal tedaviler diye adlandırılan ablasyon, embolizasyon ve stereotaktik radyoterapi (SBRT: stereotactic body radiation therapy) tedavisi ile yok etmek olabilir. Lokal tedaviler cerrahi ile birlikte veya onun yerine kullanılabilir. Metastatik hastalık varlığında da eğer mümkünse primer (kolondaki) tümör çıkarılmalıdır, çünkü tıkanma ve kanama gibi komplikasyonlara neden olabilir. Tümör çıkarılamazsa bir bypass işlemi (kolostomi/ileostomi) uygulanabilir. Cerrahinin dahil edildiği metastatik hastalık tedavi opsiyonları şunları içerir:

• Cerrahi* (+/- lokal tedavi) → Kemoterapi (*: kolon ve metastaz cerrahisi aynı seansta veya birbirini takip eden iki farklı zamanda)
• Kemoterapi (2-3 ay) veya İmmunoterapi (MSI-H/dMMR tümörler için) → Cerrahi* (+/- lokal tedavi) → Kemoterapi (*: kolon ve metastaz cerrahisi aynı seansta veya birbirini takip eden iki farklı zamanda)
• Kolon cerrahisi → Kemoterapi (2-3 ay) → Metastazektomi (+/- lokal tedavi) → Kemoterapi.

Peritoneal metastaz, %13'lük görülme oranı ile karaciğer ve akciğer metastazlarından sonra üçüncü en sık görülen kolorektal metastatik hastalıktır. Nükslerin yaklaşık %30'unda da tek başına kolorektal peritoneal metastaz (CPM) görülür. 1990'lardan beri, kolorektal peritoneal metastazlı seçilmiş hastalar için agresif bir küratif yaklaşım önerilmektedir. Bu tedavi, hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) ile kombine sitoredüktif cerrahiyi (CRS) içerir ve oldukça uzmanlaşmış (üçüncü basamak) merkezlerde yapılmalıdır.

Evre IV kanseri olan çoğu hasta, kanseri kontrol etmek için sistemik tedavi (primer tedavi olarak ya da cerrahiye ek olarak) alacaktır. Bu tedavi kemoterapi ve/veya hedefe yönelik (akıllı) ilaç tedavileri ve/veya immunoterapiyi içerir. Hangi ya da hangilerinin uygun olacağına karar verebilmek için şu biomarkerların araştırılması gerekir:

• RAS ve BRAF mutasyonları
• HER2 amplifikasyonu (eğer RAS veya BRAF mutasyonu varsa buna ihtiyaç duyulmaz)
• MSI/MMR durumu (eğer daha önce çalışılmadıysa).

İlerlemiş kanserler için, ağrı gibi kanser semptomlarını önlemeye veya hafifletmeye yardımcı olmak için radyasyon tedavisi de kullanılabilir. Bu tedavi şekli, akciğerler veya kemik gibi yayılma alanlarını tedavi etmek için de kullanılabilir. Tümörleri bir süreliğine küçültebilir, ancak kanseri iyileştirmesi pek olası değildir.

Bağırsak tıkanıklığı ile başvuran olgularda tıkanıklık için kolektomi (+/-kolostomi), diversiyon (saptırıcı) kolostomi ve endoskopik stent seçenekleri vardır. Hastanın durumuna en uygun olanı hangisi ise o tercih edilir.

Tekrarlayan Kolon Kanseri Tedavisi

Genel olarak Evre IV hastalıktakine benzer şekilde hareket edilir. Hastaların klinik araştırmalara dahil edilme seçeneği de dikkate alınır.

Evre 0 (Tis, N0, M0) Rektum Kanseri Tedavisi

Karsinoma in situ (high grade displazi) gelişmiş villöz adenomlar (rektumu çepeçevre tutanlar hariç) genellikle polipektomi (polipin kolonoskopi ile çıkarılması), lokal eksizyon veya transanal rezeksiyon gibi cerrahi işlemlerle tedavi edilir. 1 cm sağlam cerrahi sınır sağlanmalıdır.

Erken (Evre I) Rektum Kanserinin Tedavisi

Erken rektal kanser Evre I (T1/2, N0, M0) kanserleri içerir. Tedavi kanserin polipte saptanıp saptanmadığına göre değişkenlik gösterebilir.

• Polipte saptanan Evre I kanserler: Tümör saplı bir polipte saptanmış T1 tümörse ve kolonoskopi sırasında tamamen ve tek parça halinde çıkarılmışsa, kanser yüksek dereceli değilse ve çıkarılan parçada cerrahi sınırlar temiz olarak saptanırsa (iyi polipektomi sonuçları) lokal eksizyon yeterli olup başka bir tedaviye gerek olmaz. Aksi durumlarda (sapsız polipte saptanmışsa, T2 tümör ise, G3 ise, tek parça halinde çıkartılamamışsa, cerrahi sınırlar pozitif ise ya da cerrahi sınırları doğru bir şekilde değerlendirmek mümkün değilse) lokal nüks oranı %30-40 gibi yüksek oranlardadır ve bu yüzden ameliyat gerekir.
• Polipte saptanmayan Evre I kanserler: Ameliyat olacak kadar sağlıklı olmadığı için primer kemoradyasyon tedavisinin uygulandığı hastaları saymazsak, polipte saptanmayan Evre I kanserler için cerrahi genellikle ana tedavi yöntemidir. Küçük (T1) lezyonlar, transanal rezeksiyon veya transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM) kullanılarak anüs yoluyla çıkarılabilir (transanal cerrahi). Fakat postoperatif patolojide tümör T2 çıkarsa tümörün rektumdaki yerine göre aşağı anterior rezeksiyon (LAR), kolo-anal anastomozlu proktektomi veya abdominoperineal rezeksiyon (APR) şeklinde ikinci bir cerrahi (transabdominal cerrahi) tercih edilecek yaklaşım olmalıdır. Baştan T2 olduğu düşünülen kanserler için ise direkt olarak tümörün yerleşim yerine uygun transabdominal cerrahi yönteme (yukarıda sözü edilen 3 işlemden hangisi uygunsa) başvurulur. Ameliyatla alınan dokuların patolojik incelemesi sonucunda kanserin ameliyattan önce düşünülenden (Evre I’den) daha ilerlemiş olduğu (Evre II-III) tespit edilmedikçe, tipik olarak bu ameliyatlardan sonra ek bir tedaviye gerek yoktur. Aksi durumda, adjuvant kemoradyasyon ve/veya kemoterapi (duruma göre tek başına, kemoradyasyondan önce veya kemoradyasyondan sonra) verilebilir (düşük riskli bazı Evre II komoterapi verilmeyip tek başına izlem ile yetinilebilir).

Lokal İlerlemiş (Evre II-III) Rektum Kanserinin Tedavisi

Lokal ilerlemiş rektal kanser Evre II-III (T3/4 veya bölgesel lenf bezi tutulumu olan) tümörleri içerir.

Çoğu zaman tedaviye kemoradyasyon (25 günde fraksiyonlar halinde -2GyX25=50Gy- verilen radyoterapiye ek olarak verilen 5FU/leucovorin veya Capecitabine = long-course chemoradiation) veya radyoterapi (kemoterapi olmaksızın daha kısa bir süre içerinde tipik olarak 5 seansta daha yüksek dozlarda -5GyX5=25Gy- verilen tek başına radyoterapi=short-course radiation therapy/SCRT) ile başlanır. Kısa ve uzun protokolün başarı oranları benzerdir. Neoadjuvant tedavi, kanseri küçültebilir ve genellikle daha büyük tümörlerin çıkarılmasını kolaylaştırır. Ayrıca kanserin pelviste tekrarlama (pelvik nüks) riskini de düşürür. Evre II hastalarda tedaviye neoadjuvant kemoradyasyon ile başlamak yerine ameliyat sonrası adjuvant kemoradyasyon uygulamak şeklinde bir yaklaşımda da bulunulabilir. “Önce kemoradyoterapi”nin avantajları tümörün küçülmesi ile sfinkter koruyucu işlemin yapılabilme olasılığının artması, lenf nodlarının kaybolması ile “downstaging” ve daha az ince barsak radyasyon hasarıdır. Dezavantajları ise doğru evreleme yapılamama olasılığı, düşük evreli tümörlerde gereğinden fazla tedavi (overtreatment), radyoterapi sonrası yara iyileşmesinin bozulması nedeniyle anostomoz ve yara komplikasyonlarıdır. Evre III hastalıkta ise, hemen her zaman, ameliyattan önce radyasyon vermek daha etkilidir ve ameliyattan sonra vermeye göre daha az soruna yol açma eğilimindedir. Bu yüzden de çoğu merkezde kabul görmüş (standard) yaklaşımdır. 

Kemoradyasyonu, genellikle rektal kanseri ve yakındaki lenf düğümlerini çıkarmak için yapılan aşağı anterior rezeksiyon (LAR), kolo-anal anastomozlu proktektomi (genişletilmiş/extended/ultra aşağı anterior rezeksiyon) veya abdominoperineal rezeksiyon (APR) şeklindeki bir cerrahi takip eder. Üçünden hangisinin tercih edileceği kanserin rektumdaki yerine bağlıdır. Bunlardan başka, kanser yakın organlara ulaştıysa, pelvik egzenterasyon olarak bilinen daha kapsamlı bir operasyon da gerekebilir. Ameliyatlardan sonra, genellikle yaklaşık 6 ay boyunca kemoterapi verilir. En yaygın kullanılan rejimler FOLFOX (5-FU/leucovorin + Oxaliplatin) ve CAPEOX (Capecitabine + Oxaliplatin)’dur.

Herhangi bir sebepten dolayı kemoradyasyon alamayan kişiler için cerrahi (duruma göre LAR, kolo-anal anastomozlu proktektomi veya APR) ilk tedavi olabilir. Bunu bazen radyasyon tedavisi ve/veya kemoterapi takip edebilir.

Neoadjuvant SCRT alan orta risk (mezorektal fasya tutulumu olmamak kaydıyla T3-N0-M0 veya T1/2/3-N1-M0) rektum kanserli hastalarda cerrahinin 4-12 hafta kadar geciktirilmesi (SCRT-delay) patolojik komplet yanıt (pCR) oranını artırdığı (%10.3 vs %0.3) ve ameliyat sonrası “ilk 30 günkü komplikasyon” oranını düşürdüğü (%40.6 vs %52.7) geçmişteki çalışmalarda vurgulanmış olsa da; güncel bir çalışmada gecikmiş cerrahi ile SCRT’yi takiben 1 hafta içinde yapılacak cerrahi (SCRT-direct surgery group) arasında hastanede kalma süresi, yoğun bakıma girme, cerrahi komplikasyonlar (anastomoz kaçağı, enfeksiyon, abse vb), re-operasyon ve ölüm bakımından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Sadece pCR oranları “SCRT-delay group”da daha yüksek olarak bulunmuştur (Referans: Verweij ME, et al. BJS 2023; 110: 839-45).

Metastatik Rektum Kanseri Tedavisi

Evre IV rektal kanserler, karaciğer veya akciğer gibi uzak organlara ya da peritonun (karın zarının) uzak bölgelerine yayılmıştır.

Tüm kanserin çıkarılma şansı varsa (örneğin, karaciğer veya akciğerlerde yalnızca birkaç tümör varsa), içinde mutlaka cerrahinin olduğu bir multimodal tedavi yaklaşımı en uygun yaklaşım olacaktır. Bu, uygulanacak tedavi yöntemlerinin zamanlamasına (sırasına) göre birkaç şekilde yapılabilir:

• Cerrahi + Kemoterapi (+/-Radyoterapi)
• Kemoterapi + Cerrahi + Kemoradyasyon
• Kemoradyasyon + Cerrahi + Kemoterapi.

Cerahi, rektal kanseri ve metastazı eş zamanlı çıkaracak şekilde (tek seansta) olabilir veya farklı seanslarda yapılabilir. Rektal kanseri çıkarmak için yapılan cerrahi, kanserin rektumda bulunduğu yere bağlı olarak aşağı anterior rezeksiyon (LAR), kolo-anal anastomozlu proktektomi veya abdominoperineal rezeksiyon (APR) olacaktır.

Karaciğerdeki metastazlar, çok büyük oldukları veya sayıları çok olduğu için ameliyatla çıkarılamayacak durumda ise, ablasyon veya embolizasyon gibi lokal tedaviler ile kısmen ya da tamamen geriletilebilir.

Kanserin yayıldığı tek bölge karaciğer ise, doğrudan karaciğere giden artere yerleştirilen bir katater ile uygulanan bölgesel kemoterapi (hepatik arter infüzyon kemoterapisi-HAIC) ile tedavi edilebilirsiniz. Bu, karaciğerdeki kanserleri sistemik (damardan veya ağızdan verilen) kemoterapiden daha iyi küçültebilir.

Kanser, daha yaygınsa ve ameliyatla tamamen çıkarılamıyorsa (ve bağırsak tıkanıklığı vb. bir nedenle ameliyat zarureti yoksa) muhtemelen kemoterapi ve/veya hedefe yönelik ilaçlar ile (ameliyatsız) tedavi edilecektir. Bu tedaviler kanseri küçültürse, bu noktada tüm kanseri çıkarmaya çalışmak için ameliyatı düşünmek mümkün olabilir. Kullanılan ilaçlar ile kanser küçülmezse farklı bir ilaç kombinasyonu denenebilir. Kanser hücrelerinde belirli gen değişiklikleri olan kişiler için, ilk kemoterapiden sonra başka bir seçenek, Pembrolizumab (Keytruda®) veya Nivolumab (Opdivo®) gibi bir immünoterapi ilacı ile tedavi olabilir.

Metastazlar ilaç tedavisine yanıt vermese bile bağırsak kanaması veya tıkanması (obstrüksiyon) gibi uzun vadeli sorunları önlemek ve bazı semptomları (ör; tenesmus) rahatlatmak için şu tedavilerden bir veya birkaçının kullanılması gerekebilir:

• Rektumdaki kanserin (metastazların değil) ameliyatla çıkarılması
• Rektal kanseri bypass etmek için cerrahi (yönlendirici kolostomi)
• Rektumdaki kanser için lazer tedavisi
• Rektumun açık kalması için içine bir stent yerleştirilmesi
• Kemoradyoterapi.

Peritoneal metastaz, %13'lük görülme oranı ile karaciğer ve akciğer metastazlarından sonra üçüncü en sık görülen kolorektal metastatik hastalıktır. Nükslerin yaklaşık %30'unda da tek başına kolorektal peritoneal metastaz (CPM) görülür. 1990'lardan beri, kolorektal peritoneal metastazlı seçilmiş hastalar için agresif bir küratif yaklaşım önerilmektedir. Bu tedavi, hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) ile kombine sitoredüktif cerrahiyi (CRS) içerir ve oldukça uzmanlaşmış (üçüncü basamak) merkezlerde yapılmalıdır.

Tekrarlayan Rektum Kanseri Tedavisi

Kanser pelviste tekrarlarsa (lokal nüks), mümkünse kanseri çıkarmak için ameliyatla tedavi tercih edilir. Bu ameliyat genellikle ilk ameliyattan daha kapsamlıdır. Bazı durumlarda ameliyat sırasında (intraoperatif radyoterapi) veya sonrasında radyasyon tedavisi ve/veya kemoterapi verilebilir.

Kanser vücudun uzak bir bölgesinde tekrarlarsa (uzak nüks), Evre IV rektal kanserin tedavisinde olduğu gibi hareket edilir. Bu grup hastaların tedavisi için klinik araştırmalara dahil edilme opsiyonu da göz önünde bulundurulmalıdır

Tedavi Başarısı ve Prognoz (sonuçlar)

Kolorektal kanserlerde birçok prognostik faktör bildirilmiştir. Bunlar:

• Hastalığın yaygınlığı (TNM evresi): En önemli prognostik faktör olup 5 yıllık ortalama sağkalım oranı erken evre (lokalize) hastalıkta (Evre I) %90, lokal ileri evre hastalıkta (Evre II-III) %70 ve metastatik hastalıkta (Evre IV) %15 civarındadır.
• T evresi ve tümör çapı 
• N evresi ve tutulan lenf bezi sayısı
• Cerrahi sınır durumu
• Histolojik tip
• Tümor Grade’i
• LVI (lenfatik ve venöz invazyon) durumu
• RAS/BRAF/PTEN/TP53 mutasyonları
• Tıkanma ya da perforasyon
• Etkisi belirsiz veya tartışmalı faktörler: Ddistal rektum tümörleri göreceli olarak daha kötü prognozlu kabul edilir. HIV pozitif veya immun yetmezlikli kişilerde prognozun kötü olduğu bildirilmiştir. Serum biyokimyasal testlerinin ve CEA ve Ca19.9 düzeylerinin prognostik değeri konusunda çelişkili sonuçlar vardır. Yaş, obezite, herediter kanser sendromuna sahip olma, anastomoz kaçağı ve yara enfeksiyonu gibi faktörlerin prognoza etkisi tartışmalıdır.

Kolorektal kanser ve kolorektal kanser cerrahisi hakkında daha detaylı bilgi almak için güncel web sitemiz “oncosurgery.com.tr” adresini ziyaret edebilirsiniz.